注意事項

申請書と同時に提出してください。 医師に記入してもらってください。 自賠責の診断書及び診療報酬明細書の写しで代用可 詳細は記入例をご参照ください。

手続に必要なもの

交通災害共済見舞金請求書に添付

手数料

用紙サイズ

Ａ４

EXCEL・WORD・PDF