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自立支援医療費(育成医療・更生医療)支給認定申請書

新規申請・変更申請・更新認定

申請に必要なもの

  • 自立支援医療費(育成医療・更生医療)支給認定申請書
  • 医師の意見書(用紙は福祉保険課で交付)
  • 身体障害者手帳(更生医療)
  • マイナンバーカードまたは通知カード(同じ保険証をお使いの世帯員分)
  • 個人番号等提供に関する同意書
  • 受診者及び受診者と同一の世帯の保険証
  • 印鑑

*世帯の所得額に応じて自己負担上限額があります。※最長の有効期間…育成医療90日、更生医療1年
更新には手続きが必要です。

*育成医療が認定されなかった15歳未満の児童については、こども医療助成制度が適用されます。

記載事項の変更

転居、氏名変更、加入医療保険変更、医療機関の変更など、受給者証の記載事項などに変更があった場合は、変更届が必要となります。

申請に必要なもの

  • 自立支援医療費(育成医療・更生医療)支給認定申請書
  • 受給者証
  • 変更事項を証明する書類

用紙サイズ

  • A4

申請書等様式

このページに関するお問い合わせ

部署名
福祉保険課
電話
055-989-5512
ファックス
055-989-5515
メールアドレス
fukushi@nagaizumi.org
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