各課から探す

長泉町新生児聴覚スクリーニング検査費助成償還払申請書

注意事項

  • 受診した日から1年以内に申請してください。

手続に必要なもの

  • 受診した指定外医療機関の領収書及び明細書
  • 使用しなかった妊婦健康診査受診票及び新生児聴覚スクリーニング検査受診票
  • 母子健康手帳(受診日の記載があるもの)
  • 新生児聴覚スクリーニング検査結果のわかるもの
  • 印鑑
  • 振込先の口座番号がわかる預金通帳またはカード(ゆうちょ以外)

用紙サイズ

  • A4

申請書等様式

このページに関するお問い合わせ

部署名
健康増進課保健支援チーム
電話
055-986-8760
ファックス
055-986-8713
メールアドレス
kenko@nagaizumi.org
ページの先頭へ戻る