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不妊・不育治療費助成金交付申請書

注意事項

  • 治療開始日(不妊・不育治療受診等証明書の治療期間開始日)から起算して1年以内に健康増進課(ウェルピアながいずみ内)に申請してください。
  • 平成27年4月から制度の変更がありました。こちらをご確認ください。
  • 初めて申請する方には、制度や手続きについて説明をし必要な書類をお渡ししますので、直接、健康増進課(ウェルピアながいずみ内)にお越しください。

手続に必要なもの

  • 不妊・不育治療受診等証明書
  • 夫及び妻の戸籍全部事項証明書(戸籍謄本)
    (日本国籍を有しない方は、外国人登録原票記載事項証明書)
  • 不妊・不育治療を受診した医療機関発行の領収書
  • 県その他の助成を受けた方は、その助成の額を確認することのできる書類手数料

用紙サイズ

  • A4

申請書等様式

このページに関するお問い合わせ

部署名
健康増進課保健支援チーム
電話
055-986-8760
ファックス
055-986-8713
メールアドレス
kenko@nagaizumi.org
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